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索 引 号: GZ000001/2017-06572 信息分类: 统计信息
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名  称: 2016年基本医疗保险统计分析报告
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2016年基本医疗保险统计分析报告



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2016年,在市委、市政府的领导和市人大、市政协的关心帮助下,在省社保局的指导及相关部门的支持下,在市人力资源和社会保障局的安排部署下,全市社保经办机构紧紧围绕年初工作目标任务,采取有效措施抓好扩面征缴、待遇发放、信息化建设、经办服务能力提升等工作,各项社会保险工作有序推进。现根据2016年社会保险统计年报数据,对全市基本医疗保险的情况作如下分析:

一、征缴情况

1、参保人员情况分析

2016年末,全市参加基本医疗保险人数471432人,其中:参加城镇职工基本医疗保险人数175773人,同比增长3.9%,参加城乡居民基本医疗保险人数295659人,同比增长0.3%。在参加城镇职工医疗保险人员中企业有53817人,占人数的30.62%;事业人员有79177人,占人数的45.04%;机关行政人员有42495人,占人数的24.18%;其他人有284人,占人数的0.16%;近年来我市基本医疗保险参保人数情况如下:


2014年

2015年

2016年

参保人数

460745

463951

471432

净增人数

4402

3206

7481

图片.png

从数据上我们可以看出近三年来基本医疗保险参保人数在逐年递增,自2014年至2016年净增10687人,增幅2.32%。

2、缴费基数与社平工资比较分析

近三年,全市社平工资持续上涨,2014年每月2863元到2016年每月3686元,净增长增加823元,增长比例达到28.75%,缴费标准增幅较大。月人均缴费基数随着上年度社平工资的增长而增长,与2014年相比,2016年的月人均缴费基数增加739元,增幅23.6%,增幅略低于社平工资增幅。月人均缴费基数占上年度社平工资比均高于105%,说明了全市严格按照缴费政策进行征缴。


2014年

2015年

2016年

月缴费基数

3132

3513

3871

岗平工资

2863

3279

3686

图片.png

3、基金收入情况分析

3.1城镇职工医疗保险基金收入情况

2016年末,全市城镇职工基本医疗保险基金总收入66412万元,其中补缴上年度欠费3244万元,跨年度预缴及一次性缴费3069万元。全市基本医疗保险基金当期应缴61727万元,实缴60099万元,基金收缴率为97.36%,与2015年相比,基金收缴率下降了0.87个百分点。究其原因是机关事业单位财政欠费。2016年因收缴率未达100%,当期存有10723万元的欠费,全年期末累计欠费9107万元,其中财政欠费6490万元,财政欠费比重为71.26%。


2014年

2015年

2016年

基金收入(万元)

46247

55504

66412

收缴率

94.22%

98.23%

97.36%

图片.png

3.2城镇居民基本医疗保险基金收入情况


2014年

2015年

2016年

财政补助标准(元)

320

380

420

基金收入(万元)

6145

10091.8

11222.77

收缴率

99.64%

98.29%

81.21%

图片.png

2016年末,全市城乡居民基本医疗保险总收入11222.77万元,比2015年增加1130.97万元,增幅11.21%。从以上数据中可以看出随着政策的调整,财政补助的增加基金收缴率呈下降趋势,这数据充分体现了财政对居民医疗保险的预算有待提高。

二、基金支出情况

1、各类人群享受待遇人数情况

2016年末,全市总计111822人享受医疗保险待遇,其中城镇职工医疗保险享受待遇人数93516人,占医疗保险参保总人数的83.63%,占城镇职工医疗保险参保人数的 53.20%;城乡居民基本医疗保险享受待遇人数18306,占医疗保险参保总人数的16.37%,占城乡居民基本医疗保险参保人数的 6.19%。

近三年来,各类人群参保人数情况数据如下图表:


2014年

2015年

2016年

企业

11510

17888

38030

事业

20771

28649

34847

机关

11438

14854

20504

其他人员

413

101

135

城乡居民

18602

17780

18306

图片.png

从以上数据可以看出近三年来,企业和事业单位参保人数呈趋势

2、职工医疗保险费支出

2016年末,全市城镇职工医疗保险发生费用总额44118万元,统筹基金支付27072万元,报销比例达61.36%。按参保人群分在职参保人员发生费用20301万元,占总费用的46.02%,统筹支付11254万元,报销比例为55.44%;退休人员发生费用23817万元,占总费用的53.98%,统筹支付15818万元,报销比例66.41%。

按支出类别分普通门诊总支出3677万元,占总费用的8.3%;门诊大病费用总支出2740万元,占总费用的6.2%,统筹费用支出1926万元,报销比例为70.29%;住院费用总支出37701万元,占总费用的85.5%,统筹费用支出25146万元,报销比例为66.7%。

2.1.普通门(急)诊费用支出情况

2016年末,全市普通门(急)诊费用支出合计3677万元,就诊人次为216910人次,次均费用170元,其中:在职人员次均费用168元,退休人员次均费用172元。


2014年

2015年

2016年

就诊人次

193965

220363

216910

人均门诊费用

142.60

158.87

169.52

图片.png

2016年末就诊人次较上年度略有下降,但是近三年来人均门诊费用平均每年上升13元。

2.2门诊大病费用支出情况

2016年末,门诊大病费用支出合计2740万元,就诊人次4785人次,次均费用5726.23元。其中统筹基金支付1926万元,平均报销比例70.29%。门诊大病次均费用近三年来居高不下的原因主要还是全市还采用手工零星报销的方式,存在病人把几次就医发票累计为一次报销的情况,报销费用是几次就医的总费用,而就医人次只记1人次,故而次均费用看上去偏高。近年来大病病人采用新出的治疗大病的疗效比较显著的药品还尚未纳入“三目录”中,因此报销比例较之前略有下降。


2014年

2015年

2016年

就诊人次

4861

4265

4785

人均门诊费用(元)

5019.54

6196.95

5726.23

报销比例

72.13%

70.15%

70.29%


图片.png

2.3住院费用支出情况  

(1)次均费用及日均费用情况;

2016年末,全市住院费用合计37701万元,其中统筹基金支付25146万以元,出院人次44738人次,次均住院费用8427元,住院床日408397日,日均费用923元。近三年来,次均费用和日均费用都在逐年增多。


2014年

2015年

2016年

住院总费用(万元)

28753

31356

37701

次均费用(元)

6726.95

7080.66

8427.06

日均费用(元)

748.58

831.09

923.15

报销比例

68.77%

62.35%

66.7%

图片.png

(2)各级医疗机构就医及报销情况;

2016年末,全市一级医疗机构报销比例为71.6%,二级医疗机构报销比例为74.27%,三级医疗机构报销比例为65.98%,与我市报销政策相一致。我市住院病人主要以三级和二级医疗机构为主,三级和二级医疗机构统筹基金支付占三类医疗机构统筹支付的94.8%,这反映了我市三级和二级医疗机构的住院病人较多,病人看病住院都往三级和二级医疗机构,这样给医院和病人带来了很大的压力,三级和二级看病的基本上都是人满为患,这就需要我市改善医疗报销制度,尽量做好的导向病患就医逐级分流,引导出一个健康合理的看病住院理念。


三级医疗机构

二级医疗机构

一级医疗机构

统筹基金支付(万元)

16299

7544

1283

出院人次(人)

15247

22048

7329

报销比例

65.98%

74.27%

71.60%

图片.png

(3)异地就医情况

2016年末,我市异地就医人数8276人,其中在职人数2761人,占异地就医总人数的比例为33.36%;退休人数4233人,占异地就医总人数的比例为51.15%;居民异地就医人数1282人,占异地就医总人数的比例为15.49%。省内就医的人数5381人,占异地就医总人数的比例65.02%,省外就医的2895人,占异地就医总人数的34.98%。异地就医门诊大病费用支出1148万元,就诊人次1481人,次均费用7752元,统筹基金支付693万元,比上年减少143万元,平均报销比例为60.37%。住院费用合计14522万元,就诊人次8055人次,次均费用18029元,日均费用1475元,统筹基金支付8684万元,较上年减少1286万元,平均报销比例59.8%。

3、城乡居民医疗费支出

3.1.普通门(急)诊费用支出情况

2016年末,全市普通门(急)诊费用支出合计435万元,就诊人次为78270人次,次均费用55.58元,其中:大学生的人均门诊费用为35.47元,主要是因为碧江区拨付到大学医务室每人每年的30元门诊费用拉低了全市的人均门诊费用。


成年人

老年人

学生儿童

大学生

统筹基金支付(万元)

73

26

126

219

就诊人次

5303

2701

11217

61750

人均门诊费用

158.40

114.77

117.68

35.47

图片.png

3.2门诊大病费用支出情况

2016年末,门诊大病费用支出合计565万元,就诊人次644人次,次均费用11398元。其中统筹基金支付251万元,平均报销比例44.24%。我市大病人均门诊费用偏高主要是因为居民大病实行的政策是个人自付金额要达到6000元才予以报销,因此大病人员都是到年底将医疗费用累计一次报销,造成多次的费用统计为一次报销,故而人均门诊费用偏高。


成年人

老年人

学生儿童

大学生

就诊人次

493

274

92

59

人均门诊费用

8620.69

12554.74

6630.43

13389.83

报销比例

45.41%

46.22%

66.30%

34.18%

图片.png

3.3住院费用支出情况

2016年末,我市居民住院总费用11520万元,出院人次23526人,住院床日188460日,统筹基金支付6446万元。


成年人

老年人

学生儿童

大学生

住院总费用(万元)

9354

5196

1813

353

次均费用(元)

5391.67

6107.19

3073.92

12652.33

日均费用(元)

630.40

711.25

472.07

2108.72

报销比例

57.72%

59.10%

47.27%

53.82%

图片.png

三、现行医疗保险存在的问题

1、起付线标准低,我市的起付线标准一直以来都没有进行调整,存有参保人员住院次数多,小病大养的现象,参保人员不管什么病情都往三级和二级医疗机构看病住院,造成了三级和二级医疗机构的看病难的情况,给真正有需要的病人增加了看病的难度,同时增加了基金的支出,给统筹基金的支付造成了浪费。

2、2016年末,我市医疗保险基金总收入66412万元;医疗总费用72675万元,统筹基金支付43347万元,平均报销比例59.64%。总体来讲基金略有结余,平均报销比例偏低。

3.异地就医人员逐年增加,特别是省外异地居住人员就医,都是先自费再拿回来手工报销,给参保人员和工作人员带来了繁重的压力和工作量。

四、下步工作打算及建议

1、继续加强扩面征缴工作,依靠宣传、稽核等工作方法,加强社会保险政策的宣传,增强企业及个人的参保意识,拟定工作方案,深入企业开展稽核工作,保障从业人员参保权益。

2、探索建立社会平均工资数据采集机制,扩大平均工资的统计口径。近年来,社会平均工资持续增长且增幅较高,每次平均工资一公布,很多人都普遍感觉数据虚高,虚高的平均工资抬高了职工医疗保险的进入门槛。现在的平均工资是特指城镇单位在岗职工的,而没有将私营企业和个体工商户纳入统计范围,目前在平均工资统计口径内的在岗职工只相当于城镇雇员数的40%,其余60%则分布在私营企业、个体工商户的雇用人员以及在城镇打工的农民工,而恰恰这60%人群的收入水平都很低。一个只统计4成职工工资的平均数,其结果不但与公众感觉相脱节,自然也难以反映经济运行的真实情况,所以要改革工资统计制度,扩大社会平均工资统计口径。

3、提高累计缴费年限,确保职工医疗保险健康正常运行。铜署办发[2011]156号文件规定:“自2001年1月我区城镇职工基本医疗保险制度启动实施后,参加职工基本医疗保险的个人达到法定退休年龄时,累计缴费达到15年的,退休后不再缴纳职工医疗保险费,按规定享受医疗保险待遇。”2015年之后,会陆续出现缴费年限达15年以上的退休人群,这类人群不再缴费会减少医疗保险金的征缴金额,增加收不抵支的风险。由此,建议提高累计缴费年限。

4、我市居民医疗保险大病平均报销比例为44.42%,还不到一半,给居民带来了严重的困扰,应适当提高居民医疗保险大病的报销比例以及封顶线。

5、我市职工医疗保险封顶线一直以来都是原来的标准20万元,现在在院住院普遍费用较高,大病发病率较前几年也有大幅度上升,按照以往20万封顶的标准现行实在偏低,建议由提示至50万封顶。


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